Le paradoxe en médecine générale

Une façon de soigner le médecin sans nuire au patient ou l’inverse

Communication à la farandole de la neuvième journée de Rencontre de Paradoxes, le 16 octobre 2010
Docteur Didier Boisyvon, médecin

Très tôt pendant mon exercice j’ai été perturbé par les consultations avec des patients qui venaient pour des troubles pour lesquels je n’avais pas de diagnostic précis, à qui je donnais des médicaments qui étaient censés « masquer »le symptôme, médicaments qui ne fonctionnaient que moyennement et que pourtant ces patients ne voulaient pas abandonner! Et qui plus est, ils revenaient me voir moi, leur médecin, pour me dire que le médicament ne marchait pas! D ‘ailleurs sans aucune animosité le plus souvent. On m’avait appris à la faculté que c’étaient des « psys », des « fonctionnels »… Et je n’étais pas plus avancé. « Mon » malade dès la salle d’attente m’épuisait déjà comme il avait épuisé toute mes tentatives de solutions. Je fus un jour libéré de ce poids par un ami, non soignant, camerounais, qui alors que j’évoquais ces situations me dit: « si toi tu ne sais pas pourquoi il vient, lui il le sait! ». Les choses devinrent plus faciles.  Je me mis à être moins obsédé par la maladie que par le patient. Voire même à lui demander ce qu’il souhaitait! Aujourd’hui je pense même qu’il ne le sait souvent pas!

Médecin généraliste donc de premier ou de dernier recours, on me demande de repérer et soigner des maladies quelquefois graves, de repérer et modifier des comportements qui nuisent à l’état de santé, de soulager des personnes souffrantes de mille et un maux dont je ne sais même pas si ce sont des maladies. Quand je dis « On » il s’agit de la faculté, des collègues,  de la société et des patients eux-mêmes. Dans toutes ces injonctions je me suis débattu percevant bien que les solutions toutes faites  étaient inefficaces. Si affirmer haut et fort que « fumer tue » suffisait il ne devrait plus y avoir de fumeur! Certains, dans ce message, trouvent le déclic mais combien d’autres n’y trouvent qu’un sentiment de culpabilité supplémentaire. C’est par eux que j’ai commencé « mon arrêt des tentatives de solution » avant de connaître « la stratégie paradoxale ». J’ai pris l’habitude de simplement demander aux patients: « fumez-vous? », « combien »… Leur réponse était souvent suivi d’un « vous allez me dire…», d’un « je sais c’est pas bien …» que j’interrompais rapidement en leur précisant que j’inscrivais juste cette information dans leur dossier mais que puisqu’ils n’avaient pas cessé jusque là c’est que c’était pour le moment trop dur et nous passions à autre chose. Très souvent et en tout cas, au moins autant  qu’avant,  la consultation suivante commençait par un « à propos »… et je pouvais constater un changement d’attitude.

Alors aujourd’hui, après être passé par l’École du Paradoxe, des outils acquis  je n’en utilise que  peu mais je crois qu’ils me permettent:

  • ·de faire évoluer la relation au delà des apparences et de ces injonctions évoquées plus haut
  • ·de ne plus rester bloqué sur les « étiquettes des maladies »
  • ·de gagner du temps pour la formulation des difficultés notamment en coupant court aux « pourquoi »
  • ·de me protéger d’une usure professionnelle en me centrant sur le sujet présent, en bousculant les cadres.

Et les outils que j’utilise le plus sont :

  • ·l’évocation du principe d ’équifinalité face à des patients obsédés par le « pourquoi »
  • ·l’analyse de l’intérêt à ne pas changer
  • ·les métaphores (ou peut être des évocations métaphoriques courtes)
  • ·l’exploration de la vision du monde notamment celle de la maladie
  • ·le freinage de ces tentatives de solution y compris face à des maladies d’organes qui poussent le patient dans une agitation à la recherche du « médecin miracle ».

Bien sur dans ma pratique de médecine générale, le climat de confiance et de présumée bienveillance est supposé installé. Je m’arcboute sur les principes de libre arbitre, de non nuisance et d’équité. Ces patients m’ont choisi même si le « document médecin traitant » ne l’a pas toujours acté. A priori je leur ai rendu la pareille puisque par mon attitude je les ai « autorisés » à revenir. Il y a un implicite dans ce rôle de généraliste: celui de soigner et d’aider à guérir ou au moins d’aller mieux. Alors je m’autorise des formulations, des reformulations « choquantes » parce qu’elles interrompent le flux des pensées. Elles peuvent mettre le patient en porte à faux en regard de l’opinion commune médicale ou « profane » et je dois prendre garde à ne jamais être malveillant. J’ai appris ici combien je pouvais être blessant et donc fréquemment je préviens « vous allez peut-être être choqué mais… ». Et les patients l’entendent bien.

Voici quelques exemples pris dans la semaine:

  • ·A cette mère qui vient me voir épuisée et dont j’ai vu la petite fille de 2 ans en visite à domicile 3 jours plus tôt je commence par: « je suis allé chez votre fille mercredi, comment va-t-elle ?» et il nous fut possible d’entrer rapidement dans le vif du sujet, à savoir une femme qui ne trouve plus sa place dans la maison d’un enfant-roi adulé par son mari et toute la belle-famille.
  • ·A cette homme classé dépressif qui s’interroge de savoir « s’il va s’en sortir », je réponds qu’aujourd’hui la question est plus de savoir comment faire avec cette tristesse qui l’habite  puisqu’il m’a confirmé qu’il ne voulait pas mourir… Pensif il me répond « faudra qu’on en reparle ».
  • ·Ce patient chez qui on vient de découvrir un cancer évolué culpabilise d’avoir été négligent sur de petits signes . Peut-être n’aurais-je pas fait mieux? Et nous évoquons tous ces petits signes qui ne prennent sens que parce que nous connaissons la suite de l’histoire. Après et sans culpabilisation ni pour l’un ni pour l’autre nous pouvons parler de l’avenir. Il paraît en tout cas libéré de tous ces « t’aurais dû» qu’il entend toute la journée. Et nous avons pu évoquer SA vision de lui et de sa maladie dans les mois à venir.
  • ·Ce patient vient me voir en clamant qu’il en a marre de ces médicaments contre l’hypertension artérielle et qu’il va les arrêter. Il connait les risques. En fin de consultation je lui tends donc une ordonnance où un de ses produits ne figure pas. « Vous ne m’avez pas mis mon XXXX ». « Ah bon je croyais… » et je le rajoute sans commentaire. Il part en souriant et hochant la tête. A suivre.
  • ·Enfin une femme, inconnue, vient pour renouveler son antidépresseur. Elle est dans la région pour un stage professionnel après s’être séparée d’un mari et d’un travail. Pendant les vacances une tentative d’arrêt du médicament, pourtant bien menée, s’est soldée par un échec. Il faut renouveler. Simplement je lui demande comment elle ressent le fait de quitter une vie où elle n’était certes pas bien mais pour une vie inconnue et où elle ne sera peut-être pas mieux ? Son visage triste s’illumine. Et elle me raconte ce que, dit-elle, elle n’a jamais raconté à personne: un genre de voyage initiatique, de renoncement  à un confort matériel vide de sens depuis toujours pour un effort personnel qui lui permet de se connaître mieux. Elle termine riant « en 2 ans j’ai jamais pu dire ça à mon psychiatre ». Elle part oubliant sa veste, son ordonnance…

Je me répète, il faut replacer tout ceci dans un contexte de patientèle de médecine générale où une séance se fait parfois en plusieurs consultations et où les consultations longues pour moi sont courtes pour le patient. Des notions sur  la vision du monde et le contexte des évènements  me sont souvent connues. Mais aussi je dois prendre garde à bien savoir comment j’ai obtenu les informations.  Car médecin de famille je suis et parfois l’un me parle de l’autre et l’autre me parle de l’un, ou même  parfois l’information est venue d’une observation de ma part lors d’un détour dans le quartier. C’est une situation particulièrement dangereuse dans les consultations avec les adolescents ou pour les difficultés de couple (ou il faut bien déterminer qui est le client d’ailleurs!). Il y a donc un cadre que je pose  entre moi et le patient (ou les patients) mais aussi entre moi et moi.

Je me fais souvent l’impression d’être le rocher au milieu de la rivière qui modifie le cours des pensées.

Il m’arrive alors parfois devant des gens en situation de mal être mais aussi face à des maladies organiques bien identifiées:

- de faire émerger problème et objectif

- d’identifier les stratégies

- de repérer des tentatives de solutions  et de les freiner ( car même face à des pathologies identifiées les conseilleurs et les stratégies sont multiples)

- de leur prédire la rechute…

par des interventions brèves. Et les patients ont l’air de ne pas s’en porter plus mal (même s’il bouscule parfois un peu le système!). Ça n’est déjà pas si mal.

Pour passer du modèle de Balint[1] qui a écrit : « le médecin, son malade et la maladie » qui m’avait servi de guide pendant mes études  à un  « le médecin, le malade et sa maladie » il faut du temps. J’ai encore quelques  temps pour  m’amuser sans m’user.


[1] Michael Balint — de son vrai nom « Mihály Bergsmann » psychiatre et psychanalyste d’origine hongroise, (1896-1970)

©: Docteur Didier Boisyvon / Paradoxes

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