Thérapie brève et hôpital : chronique d'une rencontre incertaine
docteur Michel Pradère, psychiatre hospitalier
Résumé :
L'hospitalisation constitue une "solution" pour les patients
et leur entourage... voire pour les soignants. La Thérapie Brève
est alors peu pertinente, même si sa vision non normative relativise
les diagnostics "paralysants" et humanise la relation.
La prise en charge s'effectue souvent à plusieurs intervenants, auxquels
le modèle psychiatrique convient par ses repères rassurants.
Pour ce modèle, l'efficience ne se conçoit que dans le long
terme; problème, client et tentatives de solution n'ont guère
de sens, et l'idée de stratégie semble artificielle et rédhibitoire.
Il faut donc tenir compte des soignants institutionnels, de leur langage,
de leur position où priment les notions de pathologie et de soins
axés sur les médicaments, le soutien, le bon sens, l'inconscient...
D'autant plus que cette vision, aux antipodes de la Thérapie Brève,
s'avère parfois... stratégique!
Présentation
Je ne sais pas si, comme le font en général les invités
polis, je dois remercier Irène de m’avoir invité à parler
de la thérapie brève appliquée à l’hôpital,
puisque je ne suis pas certain d’avoir quelque chose d’intéressant à révéler.
Mais puisqu’elle m’a assuré que c’était justement ça
qui l’intéressait…
Dans le titre, le terme de chronique qui pourrait sembler un peu trop littéraire,
souligne en fait une vision personnelle et subjective, et sans doute fluctuante,
car je ne dirai pas la même chose demain qu’au moment où j’ai écrit
le texte préparatoire. Quant à la « rencontre incertaine »,
vous verrez tout ce que l’expression a de pertinent, dans son aspect
relatif et aléatoire.
Cela fait 30 ans que je pratique la psychiatrie, et mon
enthousiasme m’a
conduit à explorer à peu près tous les modèles
pour chercher non pas celui qui me convenait, mais celui qui me paraissait
vraiment fonctionner sur le plan thérapeutique. Ainsi, cet enthousiasme
a tenu 12 bons mois pour la psychiatrie classique organiciste, 2 ou 3 ans
pour la psychanalyse, et deux ou trois tranches de quelques mois pour les
thérapies cognitivo-comportementales. Sans parler de modèles
oubliés aujourd’hui et qu’il n’est pas nécessaire
de citer, mais à la mode dans les années 70, en particulier
dans les milieux parisiens.
J’ai lu Une logique de la communication en 1978, mais c’est surtout
Tactiques du changement, lors de sa parution en 1986, qui m’a impressionné.
J’ai dès lors tenté d’en appliquer les principes,
en cabinet libéral à l’époque. Mais, est il besoin
de le préciser, ce n’est qu’avec ma formation en Thérapie
Brève Systémique qui a débuté en 1995, que j’ai
pu y mettre quelque rigueur et obtenir quelque succès.
Première expérience institutionnelle
En 1998-1999, j’ai effectué un temps partiel dans un institut
de rééducation pour enfants et adolescents. Plein d’espoir
avec mes nouvelles pratiques, j’ai cru pouvoir les introduire dans
un milieu qui les ignorait totalement. Je me suis vite rendu compte que parler
de client, de problème, de tentatives de solution ou d’objectif, était
totalement anachronique dans un milieu qui se plaignait beaucoup de son propre
fonctionnement et de son absence de résultat, mais qui ne souhaitait
guère revoir véritablement ses fondements et ses pratiques.
Par exemple, relever en réunion plénière qu’un
gamin de 12 ans « hyperactif » était, entre
l’école, le centre aéré, le Centre Médico
Psychologique (CMP), l’hôpital, l’Institut de Rééducation,
la famille... entouré de trois douzaines d’adultes qui tous
lui délivraient sans cesse le message « calme toi »,
et que cela ne pouvait que l’énerver profondément, entraînait
l’adhésion quelque peu étonnée de tous. Mais évidemment
cela ne changeait rien, tant il est vrai que métacommuniquer est rarement
suivi d’effet thérapeutique.
Autre exemple, dire que rééduquer à grand renfort de
séances sur 5 ou 6 ans d’externat, une timidité, somme
toute de bon aloi, chez une jeune adolescente dont la mère, qui n’avait
pas vraiment la langue dans sa poche mais qui sans doute avait quelques avantages à la
situation, affirmait qu’elle présentait « la même
au même âge », n’avait pas de sens. Il fallait
néanmoins prolonger sa prise en charge encore d’une ou deux
années.
Admettre un gamin caractériel, alors qu’après un premier
entretien avec lui et les parents, une simple prise de notes sur les symptômes
les avait bien réduits, n’était pas urgent, sauf pour
les envoyeurs institutionnels de tous poils (école via CMP).
Relever que les motifs d’arrêt de la prise en charge des gamins
dans cet institut, comme sans doute dans bien d’autres, étaient
la limite d’âge, le déménagement des parents, le
renvoi disciplinaire, l’envoi vers une institution plus lourde... mais
jamais le retour au foyer pour amélioration suffisante, fit tache,
mais fut sans effet.
Evidemment, de simples raisonnements de ce type auraient permis une première
démarche véritablement thérapeutique pour bien des enfants.
Mais cela, lors du bilan préparatoire concernant les prolongations
ou les demandes de cas, aurait purement et simplement abouti à la
perte d’un bon tiers de l’effectif des pensionnaires, et remis
en cause l’existence de l’institution. N’ayant pas vocation à révolutionner
le monde seul contre tous, ne venant en ce lieu qu’une journée
par quinzaine, et n’ayant aucun rôle thérapeutique pur,
je décidais d’en démissionner.
Et je me souviendrais toujours du dernier avis du directeur (excellent homme
au demeurant), exprimé lors de la dernière réunion
: « vos idées sont très intéressantes, et
nous ne manquerons pas d’en discuter ultérieurement, lorsque
nous en aurons le temps ». Ce qui signifiait lorsque je serais
parti.
J’appris néanmoins, quelques années plus tard, que l’institution
n’était plus réservée qu’à des enfants
souffrant de graves handicaps physiques ou démunis de famille.
Premier hôpital
En 2001, j’ai intégré un premier service hospitalier.
Je n’y faisais que de l’intra hospitalier, et ne suivais donc
les patients que le temps de leur hospitalisation. Nous étions deux
psychiatres, et nous nous entendions parfaitement, puisque mon collègue était également
formé à la Thérapie Brève.
Le modèle m’a paru présenter de grands avantages sur
le plan institutionnel. D’abord, dans la relation aux infirmiers. Ils
ont une proximité de tous les instants avec les patients, et un regard
très pragmatique, qui rentre parfois en opposition avec la vision
plus théorique des médecins. En tant que psychiatre, disposer
d’un modèle non normatif conduit donc à attacher beaucoup
d’importance aux observations des faits, en particulier de ceux relevés
par les infirmiers. La plupart des patients hospitalisés ne sont pas
vraiment clients, tels que nous l’entendons, et donc la notion de problème,
de tentatives de solution ou d’objectif entre rarement dans leur perspective.
Par contre, l’observation du comportement est importante pour étayer
une position médicale qui m’est souvent apparue comme la seule
tenable. Ainsi, les observations des infirmiers sur l’état du
patient, son évolution, sa demande réelle, son comportement,
ses éventuels bénéfices secondaires, sont primordiales
pour prescrire un traitement, décider de la poursuite ou de l’interruption
du séjour, du soutien pour certains ou de sanctions pour d’autres.
Ce dernier aspect disciplinaire notamment est important pour la bonne marche
du service. De plus, pour un médecin, ne pas être seul dans
une prise de décision parfois grave, est un complément réel
et nécessaire.
En tous cas, j’ai pu vérifier, non sans une certaine surprise
d’ailleurs, que le modèle non normatif permettait un travail
en équipe réel. Lire attentivement les notes des infirmiers, écouter
leur discours, leur poser des questions, les protéger lors des difficultés
inévitables d’un service psychiatrique, attire de leur part
une reconnaissance touchante que mon confrère et moi avons pu à maintes
reprises vérifier (« vous au moins, vous nous écoutez »).
D’autant plus qu’il s’agissait d’un petit service
où les gens se côtoyaient sans cesse. J’avoue qu’il était
réconfortant de se voir attribuer ces qualités, même
si je savais qu’elles étaient en grande partie dues aux valeurs
de la Thérapie Brève.
Souvent, il semble que les psychiatres, armés d’un savoir et
d’un pouvoir, ne sont pas assez sensibles à la vision d’autres
soignants jugée trop pragmatique et subjective, surtout lorsqu’il
s’agit de problèmes de discipline envers un patient. De plus,
il est évidemment bien plus facile pour les infirmiers de réclamer
des sanctions (pour prise de produit illicite, non respect des règles,
agressivité...) que pour un médecin responsable de les prendre.
Par contre, disposer de la formation en Thérapie Brève et passer
son temps à jouer au docteur sans avoir de consultation et de vraie
demande par ailleurs (même si nous avions une petite consultation de
Thérapie Brève par ailleurs avec mon confrère), m’a
paru trop restrictif et m’a conduit à changer de lieu.
Pratique hospitalière multiple
Depuis 2 ans, j’ai donc une pratique bien plus variée puisque,
en plus d’un intra-hospitalier plus développé et complexe,
je suis responsable d’un Centre Médico-Psychologique et j’ai
des consultations. Je suis arrivé dans ce service avec enthousiasme,
quoique sans trop me faire trop d’illusions ni me sentir obligé à quelque
succès que ce soit.
Consultations
A ce niveau là, j’ai retrouvé la liberté du privé,
et c’est une grande satisfaction, en ayant tout simplement d’autres
charges. Je vois une centaine de nouveaux cas par an, et la demande est assez
souvent celle d’une psychothérapie classique. Je peux y assouvir
mes besoins de Thérapie Brève, avec des résultats assez
classiques. La plupart se résolvent en quelques séances. Peu
sont hospitalisés, peu sont adressés aux infirmiers pour un
soutien à plus long terme, aucun (pour l’instant) à un
psychologue pour une thérapie en « profondeur ».
Il faut néanmoins noter que ce qui pourrait passer pour un succès
aux yeux des autres méthodes est totalement inaperçu. Mes collègues
traitent leurs patients par des médicaments et un soutien ou, si la
demande est plus psychologique, les envoient aux psychologues du service.
Ce qui donne une pratique confortable, peu « chronophage » et
dans l’ordre des choses, à laquelle la Thérapie Brève
n’apporterait rien de plus.
L’intra-hospitalier
Je n’y ai retrouvé qu’une partie de la bonne ambiance
du service précédent. Car la structure est bien plus complexe,
volumineuse et éclatée. Au lieu d’une seule unité à temps
plein, j’interviens sur 5 unités en collaboration avec 5 autres
collègues. Les rapports avec les divers soignants sont donc moins
fréquents, moins proches.
Qu’apporte la Thérapie Brève dans ces conditions ?
Pour moi, et étant données les restrictions déjà énoncées,
il me semble que le plus important se situe au niveau de ces jeunes psychotiques
ou assimilés auxquels, lorsqu’on croit au contexte et non à la
maladie, on s’adresse d’une autre façon. Ceci dit, rien
ne dit que mes collègues ne soient parvenus à des conclusions
aussi valables en passant par d’autres approches.
Je pense à Guillaume
qui nous a été envoyé de
la pédopsychiatrie après 15 ans de suivi et de nombreuses hospitalisations émaillées
de troubles du comportement, conduites clastiques, épisodes déstructurés
proches de la psychose. Il s’opposait violemment à ses parents,
par des actes où seule était pointée sa paranoïa,
et où la partie parentale n’était au plus considérée
que réactionnelle. Après 2 ans de recul et quelques hospitalisations
dont la dernière remonte à plus d’un an, Guillaume va
bien. Il ne prend plus de médicaments, vit seul en visitant régulièrement
ses parents sans conflits majeurs, et cherche activement un emploi. Je crois
n’avoir rien fait de particulier sinon de croire en sa normalité,
donc lui parler comme à un être ordinaire au passé douloureux
et lourd à porter. Les infirmiers, impressionnés au début
par son dossier et les premières hospitalisations en service adulte,
en sont venus à le considérer de même.
Je pense à M. Y. qui, à 27
ans et après 15 ans de drogues diverses et épisodes délirants
a provoqué involontairement un accident qui aurait pu être grave
et a décidé de s’amender. Depuis, il se reconstruit patiemment,
s’entend enfin bien avec ses parents, élève un chien
qui l’aide à sortir et parler aux gens, prend spontanément
des responsabilités dans une association... Avec lui non plus, je
n’ai pas fait grand-chose, sinon freiner le changement de façon
assez routinière. Pourtant il me confiait que de ne l’avoir
pas condamné pour quelques prises de boissons excessives et de ne
pas l’avoir pressé de retrouver des habitudes de vie normale
l’avait beaucoup aidé.
M. I. dont j’ai repris
le suivi de ma consœur
précédente, était hospitalisé depuis 4 mois,
et devait attendre encore plusieurs mois un transfert pour plusieurs années
en institution thérapeutique où il n’acceptait d’aller
qu’à contre cœur. Enfant d’origine asiatique, adopté par
un couple de notables, il était en conflit constant avec ses parents
depuis l’adolescence, et commettait des passages à l’acte
décrits comme pathologiques et effrayants. A y regarder de plus près,
l’aspect relationnel était pourtant évident. Dans le
service, il ne posait aucun problème malgré les contraintes
qui lui était imposées, et ne souhaitait que sortir et faire
sa vie seul, puisque sa famille le répudiait. Après un nouveau
temps d’observation et une rencontre tendue avec la mère (soutenue
par la tutrice) qui stigmatisait son fils mais ne se remettait elle-même
pas en cause, j’ai prononcé la sortie. J’appris d’ailleurs
par la suite que tous les soignants savaient que l’institution prévue
aurait refusé le jeune homme pour inadéquation à ses
critères...
Depuis, M. I. vivote en foyer, a essayé d’obtenir de ma part
une Allocation Adultes Handicapés pour avoir des revenus, mais ne
présente pas de pathologie avérée et n’a plus été hospitalisé.
Enfin, M. B., retraité, diagnostiqué psychose maniaco dépressive
depuis un tiers de siècle, que j’ai eu à suivre 3 semaines
en l’absence de son psychiatre traitant. Il était à ce
moment hospitalisé depuis quelques mois pour un délire consistant à croire
que sa femme, qui le visitait pourtant régulièrement, était,
par sa faute à lui, dans une pauvreté absolue, n’avait
plus de maison ni aucun bien et devait vivre sous les ponts, habillée
de haillons et sans la moindre hygiène. Evidemment, son épouse,
ainsi que tous les soignants, s’efforçait de lui démontrer
l’absurdité de ces croyances. J’ai donc proposé à <strong>M
B,<strong> qui griffonnait de nombreux papiers sur ses craintes, d’écrire
tous les jours pendant une demi-heure sur ces angoisses en insistant sur
le dénuement de son épouse. Quelques jours après, il
m’amena des écrits fournis, mais ne me sembla guère tempéré dans
ses croyances. Je lui refis pourtant la même prescription mais sans
trop y croire et sans insister car le retour de mon confrère était
imminent. Mais, en étudiant ensuite les rapports infirmiers quotidiens
sur son dossier, je vis qu’ils notaient une amélioration progressive
et constante dès le lendemain de la première prescription.
Effectivement, toute idée étrange disparut alors et M B rentra
chez lui peu de temps après. Lorsque j’en touchais un mot à mon
confrère, il se montra évidemment dubitatif. Et d’ailleurs,
qu’est ce qui me prouvait que ma prescription avait eu vraiment un
effet, qu’il ne s’agissait pas d’une coïncidence,
et que le délire ne s’était tout simplement pas éteint
sous l’effet des médicaments ou autre ? Il m’est arrivé plusieurs
fois d’observer des améliorations en intra-hospitalier, après
des prescriptions de tâches se voulant stratégiques et thérapeutiques,
mais sans que je puisse certifier un lien de cause à effet. Quant à le
faire remarquer à des soignants forcément sceptiques, on aurait
plus à y perdre en crédibilité qu’autre chose.
Mais en intra-hospitalier, il y a aussi bien sur les échecs. Et autant
les succès reviennent à leur domicile et donc s’oublient,
autant les échecs se chronicisent et sont constamment rappelés à notre
souvenir. Ils en semblent d’autant multipliés et donnent parfois
le sentiment que la Thérapie Brève ne sert pas à grand
chose.
Ainsi <strong>Mlle L.,<strong> hospitalisée depuis plus
de 10 ans. J’ai passé une année à tenter d’analyser
ses symptômes, ses problèmes, sa motivation, ses tentatives
de solution etc. J’ai même invité Jean-Jacques Wittezaele
(docteur en psychologie, directeur de l'institut Gregory
Bateson de Liège et représentant du MRI de Palo Alto) à la
voir : rien n’y a fait, elle est toujours entre quatre murs avec
ses angoisses, alors qu’on a vraiment le sentiment que ce n’est
pas sa place.
En effet, il ne faut pas méconnaître que l’hospitalisation
est une solution pour les patients et leur famille. Solution qui, dans le
contexte actuel et sans doute pour longtemps encore, voire de plus en plus,
apparaît comme la plus adaptée, au même titre que les
psychotropes d’ailleurs. Allez essayer de faire de la psychothérapie
avec une mère qui vous amène son fils de 20 ans qui vient de
défoncer la porte de sa chambre en affirmant que des cambrioleurs
se dissimulaient derrière ! Tentez donc de vendre à une épouse
qui subit les injures et la violence de son alcoolique de mari un soi disant
paradoxe du style « encouragez-le à boire encore plus ».
Problèmes de langage
On ne peut débarquer dans une institution où règne le
consensus sur de multiples notions de psychiatrie classique, et prétendre
parler de « client », de « visiteur »,
ou de « tentatives de solution », ou tenir certains
raisonnements non conformes. J’avoue que depuis que je suis confronté à cette
difficulté, je finis par trouver les écrits des gens de Palo
Alto, notamment les derniers, presque naïfs. Eux qui, dans le droit
fil d’Erickson, prêtaient une attention minutieuse et constante à la
position du client, et développaient de multiples et subtiles stratégies,
comment pouvaient ils continuer à jouer la clarté et la franchise
dans leurs bouquins dont les lecteurs potentiels étaient des psy ?
Ils savaient pourtant que ces psy étaient aussi réticents que
les patients à admettre une nouvelle manière de fonctionner ?
Pourquoi n’ont-ils pas développé une stratégie
spécifique à leurs chers confrères pour leur vendre
leur modèle ? Je finis par me poser sérieusement la question,
car je crains qu’ils ne finissent comme ces grands méconnus
de l’histoire des sciences que sont Semmelweis ou ce Grec qui, 500
ans avant J.C., affirmait que la terre était ronde.
J’imagine un auteur qui publierait des histoires de cas traités
par la Thérapie Brève mais sans faire référence à cette
dernière, et racontées avec un langage et des notions traditionnelles.
Dans mon travail et mes relations aux autres soignants, je gomme le plus
possible les spécificités de notre langage pour les traduire
dans le leur. J’ai banni les termes de client, plaignant ou visiteur
au profit de celui de motivation. Je ne parle pas de séquence ou de
contexte, mais j’insiste sur les faits concrets, je prône leur
reconstitution comme le ferait un juge d’instruction, pour savoir ce
qui s’est « vraiment passé » avant de
formuler (si besoin) un diagnostic. J’évite certains emplois
du mot « problème » et n’hésite
alors pas à parler de pathologie... Je ne cite pas les « tentatives
de solution », mais je m’efforce de savoir ce que le patient
a fait pour « tenter de s’en sortir »... La « position » du
patient n’a pas cours dans mon langage, mais je m’interroge sur
sa « façon de voir les choses ». Je peux « interpréter » des
trucs comme si je les sortais de mon chapeau, en montrant l’assurance
gratuite qui sied en pareille circonstance.
Moyennant quoi, je puis assez souvent être sur la même longueur
d’ondes que les autres soignants, surtout les plus pragmatiques (je
veux parler des infirmiers) qui se posent des questions proches. Par ce biais,
on en arrive parfois même à constater que les problèmes
découlent de tentatives de solution maladroites.
Problèmes de stratégies
Dans les congrès, ou même dans les réunions de service,
on peut se lancer dans des déclarations et des critiques radicales,
assez faciles à asséner tellement, à mon avis, notre
modèle nous permet de pointer nombre de dysfonctionnements criants
en psychiatrie. Souligner que la sacro sainte psychopathologie n’a
aucun fondement malgré 200 ans d’organicisme et 100 de génétique,
que la psychanalyse s’applique à la médecine sans la
moindre évaluation, que les thérapies cognitivo-comportementales
relèvent du bricolage, que des gynécologues se transforment
en sexologues et des gastroentérologues en alcoologues par la vertu
de quelques cours du soir... est assez facile.
Il en va autrement dans les relations directes avec les collègues
et autres soignants que l’on côtoie au quotidien pendant des
années, et qui sont bien souvent sympathiques. Bateson nous mettait
en garde contre le volontarisme, et nous devons appliquer les règles
stratégiques avec les soignants comme avec les patients. A savoir :
préférer la position basse, imposer le moins possible, avaler
des couleuvres (exemple d’une supervision), tant que le jeu n’en
vaut pas la chandelle. Il ne faut pas voir des clients là où il
n’y en a pas. En tous cas, c’est à ce niveau qui me parait
finalement le plus important, que je me sens le plus incertain et le moins
expérimenté. D’où les réticences exprimées
au début. Je crois cependant qu’il vaut mieux accepter le système,
et l’utiliser quand on le peut. Parfois, il fonctionne d’ailleurs
bien.
Par exemple, certaines déprimées fort plaintives irritent leurs
familles qui les secouent à longueur de temps. Les soignants reprennent évidemment
les mêmes tentatives de solution. Jouer au pur psychiatre et les traiter
comme de vraies malades par des perfusions quotidiennes suivies de repos
permet de les soulager simplement sans se lancer dans d’inutiles explications
auprès d’un entourage qui n’en demande aucune.
Autre domaine, je puis accepter de bonne grâce qu’un patient
me demande à rencontrer la psychologue pour une thérapie « en
profondeur », et je la propose moi-même parfois dans des
situations où cela paraît s’imposer, plutôt que
d’avoir l’air d’être trop rigide ou rejetant envers
une catégorie professionnelle ou une pratique admise par tous. Et
si les psychothérapeutes institutionnels semblent avoir oublié ce
que le « désir de l’autre » signifie,
et traduisent plutôt celui de l’institution que celui du patient,
il faut reconnaître que la pression générale est telle
qu’ils n’ont le plus souvent pas le choix.
Conclusion
La Thérapie Brève, même si l’avenir la révèle
aussi pertinente que nous l’espérons, n’entamera pas l’institution
psychiatrique hospitalière de si tôt. Cette dernière,
si elle se plaint beaucoup, n’a pas de vrai problème de fonctionnement,
et n’est pas cliente pour un changement radical, au moins au niveau
des gens qui ont le pouvoir. Je me suis laissé dire que Nardone a
eu l’occasion de s’y frotter, et qu’il a abandonné rapidement : ça
ne m’étonne pas.
Moi, cela continue de m’amuser d’y travailler et de l’observer.
Je me demande parfois pourquoi. Probablement parce qu’elle m’apporte
aussi bien des satisfactions, et que j’accepte des contraintes qui
existent de toutes façons dans tous les modes de travail.
En tous cas, je crois que le changement viendra plutôt du grand public,
des médias ou des intellectuels. Un exemple : Ursula Gauthier,
la journaliste qui a orchestré dans le Nouvel Obs le récent
débat sur la psychanalyse et les thérapies cognitivo-comportementales,
m’accordait dans un courrier, qu’aucune école de psychologie
actuelle ne fournissait une théorie satisfaisante de l’esprit
humain. Si ce manque est perçu par certains intellectuels, il va bien
falloir le combler un jour ou l’autre.
© M. Paradère/Paradoxes
Quatrième Journée d’Etude,
octobre 2005
- Allocution d'ouverture, docteur
Chantal Gaudin
- Le Vercors 2015 : quand Palo Alto s'intéresse
au plateau, ou l'utilisation du modèle dans l'élaboration
d'un projet de développement territorial, Sabine Guitel, Valérie
Charollais
- Un autre regard : le modèle de
Palo Alto dans l'accompagnement éducatif et social individualisé pour
des jeunes de 16 à 21 ans en appartement, Claudine Picard
- Le langage du changement, passer du constat
au mouvement : la mise en pratique du modèle de Palo Alto dans
une action de transformation des processus/fonctionnements internes et externes
au sein d'une équipe de consultants et de leurs assistantes, Catherine
M. Foix
- Des prémisses à la posture: pour
un paradoxe écologique, docteur Irène Bouaziz