Thérapie Brève et Intervention Systémiques (modèle de Palo Alto)

Communication à la 19eme journée de Rencontre de Paradoxes le 9 Nathanlie Goujon, thérapeute, superviseure et formatrice.

Cette intervention a pour but d’illustrer comment le modèle de Palo Alto et plus largement les prémisses théoriques issues de l’Ecole de Palo Alto peuvent apporter un soulagement des souffrances dans le monde médical.
Au travers de cas cliniques, nous verrons comment apaiser deux types de souffrances : celles des patients douloureux chroniques auxquels les médecins disent souvent : « c’est dans votre tête, allez consulter un psy » et celles des soignants qui ne demandent de l’aide que dans des cas extrêmes lorsqu’ils ont épuisé toutes leurs ressources de « bons soldats » .

 

D’abord merci à Irène et Chantal de m’avoir demandé d’intervenir aujourd’hui !

Quelle pression, cela dit, d’intervenir à leur côté quand je connais leur rigueur et leur finesse au sujet de l’utilisation du modèle de Palo Alto ! Pour me préparer et me remettre dans l’ambiance de ces rencontres, j’ai d’ailleurs décidé de revoir la dernière communication d’Irène….         
Grosse Erreur ! Celle-ci portait, en effet, sur les implicites dans la communication … aïe aïe aïe !
Comment vais-je communiquer maintenant ??
Je me souviens d’ailleurs de l’effet sur mes participants d’intensif : ils portent encore les stigmates paranos nécessaires à la compréhension de ce texte ! (je vous encourage à le lire sur le site de l’association : « Implicites : danger immédiat ! »). Une de mes participantes entendait même une voix, en séance, avec nos patients. Ce n’était pas une voix dans sa tête comme on en entend parler chez le psychiatre mais c’était la voix-même de LA psychiatre : C’était Irène qui disait : « Tu as pensé aux implicites ? »
Alors je tiens à préciser que cette présentation comportera sûrement des implicites maladroits, des imprécisions, quelques phrases de jargon ou encore d’autres choses mais je répondrai à vos questions tout à l’heure avec joie.

Y’A pas que le 180° dans PA !
Le modèle de Palo Alto est un modèle de résolution de problèmes humains redoutable d’efficacité à partir du moment où l’on a compris les tentatives de solution de nos patients.
Au-delà de la technique presque mathématique du : « Il fait quoi ? En quoi c’est logique ? Et montre-lui comment faire l’inverse » -comme disait une de mes collègues au sujet de notre travail- les prémisses théoriques et la pensée de Bateson amènent des perspectives plus larges dans la manière de voir les problèmes et donc d’aider nos patients. Par exemple, adopter une vision constructiviste (qui pousse à considérer que la réalité n’existe pas et que tout est affaire de perception) vis-à-vis d’une situation est une des cartes maîtresse dans l’accompagnement des patients et qui n’a pas nécessairement à voir avec l’inverse des tentatives de solution.
Ce modèle nous amène donc à des interventions thérapeutiques diverses et cette communication a pour but d’illustrer comment cette manière de voir les choses et/ou de résoudre les problèmes peut apporter un soulagement des souffrances dans le monde médical.
Nous verrons deux types de situation de souffrances : d’abord des cas de patients douloureux chroniques puis des histoires de soignants en souffrance.
Les douleurs chroniques sont peu abordées dans le monde de la thérapie brève et pourtant les médecins disent souvent aux patients douloureux : « c’est dans votre tête, allez consulter un psy ». Les patients douloureux chroniques arrivent donc souvent en consultation après avoir essayé toutes sortes de techniques psychiatriques ou médicamenteuses, sans résultat.
Quant aux soignants, ils consultent ou demandent de l’aide uniquement dans des cas extrêmes alors même qu’ils ont épuisé toutes leurs ressources de bons soldats.
Dans ces deux types de situations, tout a déjà été essayé donc : c’est une bonne indication pour l’utilisation du modèle de Palo Alto !

1/ L’histoire d’Anne-Marie :
Elle vient me consulter parce qu’elle a des douleurs chroniques installées depuis un AVC qu’elle a surmonté lors de la naissance de sa fille. Elle garde des douleurs du côté gauche qui avait été paralysé : des fourmis très désagréables dans le bras et la sensation d’avoir le pied dans un étau. (Elle me dira plus tard qu’on ne lui avait jamais demandé de les décrire, ça en dit long sur le niveau d’empathie qu’elle avait reçu…)
C’est une médecin utilisant l’auriculothérapie et l’acupuncture qui l’envoie au centre de thérapie. Cette médecin est également formée au modèle de Palo Alto et connait donc l’efficacité de cette manière de résoudre les problèmes.
Anne-Marie me raconte son supplice chaque jour. Elle a mal en sourdine, tout le temps, mais la douleur se déchaîne surtout le soir et la nuit. Chaque nuit, ou presque, elle la tire de son sommeil en sursaut, sous forme de décharges électriques très fortes.
Au début, je lui ai demandé de me tenir un carnet d’observation des moments de douleurs (avec un descriptif précis) afin de voir un peu ce qui se passait concrètement et obtenir des éléments de contexte. Cette idée m’est venue lors d’une consultation avec un Monsieur qui déclarait être au maximum des doses de morphine autorisées par les médecins et n’était pourtant jamais soulagé. En bonne élève de la thérapie brève, j’avais pensé qu’il y avait sûrement des différences, « différences qui font des différences » (comme écrivait Bateson). Je me disais que je devais trouver des variations en fonction des contextes dans sa vie. Ce que nous avons fait ensemble d’ailleurs… mais j’ai déjà raconté cette histoire dans mon livre « médecine sans souffrance ajoutée ».
J’ai découvert avec Anne-Marie que, toute la journée, dès qu’elle arrivait au travail (secrétaire dans une centre médical), elle tentait d’ignorer totalement ses douleurs, en s’assommant de travail, en ne prenant pas de pause à midi ou très courte (« sinon j’ai mal ») ou encore en discutant avec ses collègues s’il y avait une accalmie au niveau des appels. Elle me dit aussi qu’elle faisait tout en fait pour ne pas écouter la douleur la journée mais que c’était comme si elle se vengeait le soir. Dès qu’elle montait dans sa voiture, elle s’accentuait jusqu’à la « scotcher » dans son canapé après le dîner. Et la nuit, les horribles décharges électriques.
Ainsi, je me suis dit que ses tentatives de solutions allaient toutes dans le sens : repousser la douleur. C’est là où se fut difficile car vous voyez où je veux en venir ? Le 180° consistait à appeler volontairement la douleur de manière régulière dans la journée. Pas facile à expliquer et pourtant !
Après plusieurs séances, où nous avons tenté de trouver des créneaux de quelques minutes pour donner un accès à la douleur dans ses journées, Anne-Marie allait mieux. Les décharges électriques avaient disparu la nuit et en fin de journée elle pouvait jouer un peu avec sa fille.

Nous avons aussi travaillé sur le fait que lorsque la douleur arrivait elle voulait signifier quelque chose. En fait c’était au départ une sorte de prétexte pour dire d’écouter la douleur mais en fait il y avait bien quelque chose à entendre ! C’est ainsi qu’une veille de Noël j’ai cru à une blague de mes collègues. Anne-Marie avait donc reçu comme consigne d’écouter sa douleur et ce qu’elle voulait dire si jamais elle se manifestait avec un quelconque sens. Elle arrive ce jour-là, en disant :

« – J’ai continué l’exercice mais parfois cela ne marche pas, et puis j’aimerais travailler la confiance en moi.
– Pardon ? Je crois à une caméra cachée : pourquoi cette femme si pragmatique et centrée d’habitude sur des faits et des sensations me demande quelque chose d’aussi vague et intellectuel, puis qu’est-ce qui ne marche pas ?
– Comment cela Anne-Marie : qu’est-ce qui ne marche pas exactement ?
– Nathalie, le matin et tous les matins depuis plusieurs semaines, quand j’appelle ma douleur, elle ne vient pas. Alors je ne sais pas quoi faire.
– ? (Je suis abasourdie)
– Oui je sais c’est bien ce qu’on voulait mais cela fait 7 ans que j’ai mal alors quand elle n’arrive pas, je ne sais pas quoi faire, c’est trop bizarre. 
J’éclate de rire en me disant que décidément l’être humain est invraisemblable et puis je lui réponds :
– Ce n’est pas grave si elle ne vient pas, vous l’appelez tout de même et si elle ne vient pas, pas la peine de s’inquiéter : vous lui dites : « à tout à l’heure ! », elle viendra sûrement au moment de la pause-café ou plus tard, on en est sûres, n’est-ce pas ?
– Oui c’est vrai vous avez raison, excusez-moi je sais que je devrais être contente, et je le suis, mais je ne savais pas quoi faire !
– Ben voilà. Vous attendez, elle reviendra plus tard c’est sûr, donc profitez-en pendant ce laps de temps.
– Ah oui je n’y avais pas pensé !
– Sinon vous m’avez parlé de confiance en vous, c’est quoi cette histoire ? C’est à votre travail que vous vous dites cela ? Qu’est-ce qu’il se passe ?
– Oui en fait vous savez quand on a dit que je devais écouter si ma douleur signifiait quelque chose, et bien j’ai remarqué dans mon carnet, que chaque fois que je l’écoutais au travail elle me disait : « Arrête de te laisser faire par tes collègues ou par les médecins ».

Alors je me suis remise au travail et nous avons imaginé ce qu’elle pourrait faire quand ses collègues et ses chefs étaient pénibles.
Dans ce travail tout se passe comme si j’avais prescrit la douleur comme on prescrit le symptôme dans notre approche. Ce qui est vertigineux c’est que dès la première nuit elle n’a plus eu de décharges électriques !
Le sens donné à la douleur (« Te laisse pas faire par les autres ») m’a aussi amenée à penser qu’on peut voir les douleurs chroniques comme un signal de quelque chose exactement comme les douleurs aiguës signifient qu’il y a un problème comme un membre cassé, une déchirure…Etc.
Ainsi les douleurs sont des informations comme les autres, comme les émotions ou les pensées et sont à prendre en considération. Si l’on voit les choses ainsi alors on peut aider un bon nombre de patients douloureux chroniques.

2/ ….Comme Chloé :
Chirurgienne, Chloé est la seule à maitriser une technique qu’elle a développée aux côtés d’un épouvantable professeur qui était pourtant bien fier de l’avoir dans son service. Je me suis souvent dit qu’il lui avait fait payer son talent ! Un psychiatre a déclaré, un an avant, qu’elle avait subi un harcèlement moral et sexuel de la part de ce professeur. Elle a été soulagée par ce diagnostic mais quand elle consulte, elle est à nouveau en arrêt depuis 1 mois. En fait, « l’épouvantable chef » est parti en retraite et elle avait repris un poste moins exposé mais elle a dû s’arrêter : elle a une névralgie cervico-brachiale et les trapèzes complètement bloqués. Elle vient consulter car depuis son arrêt, des souvenirs reviennent en flash et elle a très mal à chaque fois que cela arrive.
« Mais tu es nulle, c’est pas possible d’être aussi nulle ! » devant des internes, des patients ou encore « T’es vraiment une mal-baisée pour être coincée comme cela ! » toutes sortes de déclarations invraisemblables et violentes. Elle ne répondait rien à l’époque et s’en veut beaucoup.
J’ai donc passé du temps à normaliser la situation, à convenir avec elle qu’elle n’avait guère eu le choix si elle voulait pouvoir développer sa technique, il n’y avait que ce service et il n’y avait que lui. Cela dit, elle restait avec beaucoup de colère, de culpabilité et de honte. Surtout elle avait ces flashs régulièrement avec des scènes violentes, les cris du professeur, tout le monde atterré et elle incapable de bouger. Je lui ai donc donné un travail d’écriture comme une « chronique des situations traumatiques où elle s’en veut de n’avoir pas réagi ».
Elle devait donc les reprendre : revoir la scène, éprouver la colère contre lui, et contre elle-même, si elle le souhaitait, en se disant j’aurai dû me défendre et dire xxx (trouver ce qu’elle aurait pu dire) ou bien alors, « c’était horrible et je ne pouvais vraiment rien dire, cela aurait été un fiasco, ou un patient attendait.. »
Comme si toutes ces informations (pensées, émotions) bloquées avaient généré des blocages physiques prenant la forme d’une névralgie. En lui donnant cette tâche, je voulais faire à nouveau « circuler l’information », la traiter et la remettre dans le passé comme on le fait pour le roman du trauma.

Elle a été soulagée tout de suite et les flashs ses sont arrêtés puisqu’au lieu de tenter de penser à autre chose, elle avait rdv chaque jour à la même heure avec ces scènes violentes pour les regarder en face et les remettre dans le passé.
Ensuite, les mois suivants, nous avons continué à observer quand la douleur revenait : chaque fois nous trouvions une situation où elle se mettait en colère sans réguler, sans rien dire. Alors elle devait se dire : Est-ce que je dois dire quelque chose ? Si oui alors dire ou faire quelque chose. Si non, alors elle devait accueillir la colère dans un temps dédié plusieurs jours d’affilée à l’aide de lettres de colère.
Le travail ici a porté sur le fait de résoudre le problème des violentes douleurs associées aux flashs traumatiques mais aussi de l’aider à maintenir cet apaisement en considérant que cette névralgie cervico-brachiale était comme une figurine qui indique la météo et change de couleur lorsque Chloé doit faire ou dire quelque chose. Voir la NCB en fait comme une aide physique à réguler (ou non) avec les autres, un baromètre à dangers divers.

3/ la pédiatre en oncologie :
Laurence vient consulter pour des problèmes d’insomnies et de tristesse. Elle travaille en oncologie pédiatrique depuis 5 ans. Plus le temps passe plus c’est difficile. Elle n’en peut plus : des consultations d’annonces atroces à faire, des diagnostics de cancers graves ou bien de récidives, sont des situations qu’elle rencontre tous les jours.
« – Je ne supporte plus d’annoncer des mauvaises nouvelles à des familles ou de voir certains de mes petits patients mourir. J’ai beau me raisonner et me dire que je ne peux pas mieux faire que ce que je fais, que notre travail en équipe pluridisciplinaire permet des réflexions des plus adaptées, j’en ai marre ! Je me demande parfois ce qui m’a pris de me retrouver dans ce service. Pire encore, je me questionne sur ma capacité à être médecin. Pourquoi ai-je fait médecine ? Certainement pas pour passer mon temps à pleurer. Je ne tiens pas la pression, c’est évident. Je pensais qu’avec les années je m’endurcirai mais force est de constater que c’est plutôt l’inverse qui se passe. »

– Quand vous dites que vous passez votre temps à pleurer, quand est-ce que c’est le plus difficile pour vous ?
– Depuis quelques mois, c’est tous les soirs que je suis mal. En fait, j’exagère quand je dis que je pleure tout le temps, je ne pleure pas mais je suis triste et j’ai des maux de têtes, c’est affreux. Je me réveille aussi souvent la nuit en sursaut avec l’image d’un patient et de sa famille ou alors avec des souvenirs de discussions téléphoniques avec des parents désemparés…etc.
– Et qu’est-ce que vous faites quand cela arrive ?
– Souvent je me lève pour ne pas réveiller mon conjoint en tournant sans arrêt dans le lit et j’essaie de me changer les idées. J’essaie d’oublier ce qui s’est passé la veille, je regarde une série, je bois un thé, j’allume une cigarette et surtout, oulala j’ai honte ……je me scarifie aussi.

Elle pleure un bon moment, elle est très gênée.

– Ah oui et quand vous vous coupez, la douleur vous soulage, c’est cela ?
– Oui mais j’ai l’impression de devenir folle et je cache mes avant-bras même à mon conjoint en portant des pyjamas aux manches longues. C’est n’importe quoi.
– Mais votre conjoint il ne sait pas du tout alors ce que vous vivez ?
– Non ! Je cache cela : c’est tout de même une conduite pathologique, je ne voudrais pas qu’il s’inquiète. D’ailleurs si je veux éviter de faire du bruit en me levant parfois quand je me sens trop mal, je me mords pour ne pas avoir à me couper. Mais j’ai des traces aussi, je me fais saigner. Bref, c’est pour cela que je viens vous voir : il faut que cela s’arrête !
– En effet, c’est violent. Mais est-ce qu’il y a des moments où vous vous laissez envahir par la tristesse ? Est-ce qu’il y a des moments où vous pleurez quand vous rentrez chez vous ? Certains soignants me racontent utiliser leur trajet-retour en voiture comme sas de décompression. J’avais une réanimatrice qui me disait qu’elle faisait cela, chaque soir comme pour vider le trop plein émotionnel.
– Non, je ne fais jamais cela : j’aurais trop peur de m’effondrer pour de bon. Et c’est tout de même le lot des médecins de supporter des situations critiques. Je me dois d’être forte y compris pour les enfants et leurs familles.
– D’accord mais cela ne semble pas tellement fonctionner votre manière de faire.
– Non.
– En fait, lorsque je vous écoute, je me dis que c’est bien logique ce que vous vivez. Vous êtes confrontée régulièrement, pratiquement tous les jours, à des situations stressantes et éprouvantes. Vous êtes souvent triste de ce que vous avez à annoncer ou du fait de perdre de jeunes patients avec les conséquences terribles pour leur famille. C’est tellement dur et injuste, alors même que vous êtes censée protéger la vie en tant que médecin, vous avez souvent à accompagner la mort.  Je me dis aussi que c’est logique alors de vous questionner sur votre vocation de médecin puisque je suppose que votre quotidien n’a pas grand-chose à voir avec ce que vous imaginiez de manière idéale quand vous étiez en études.
Le problème c’est que dans ce contexte où il est naturel d’être mal, d’être triste, d’avoir de l’angoisse et des maux de têtes certaines fois, vous, vous tentez de ne pas ressentir tout cela. Vous essayez avec force de repousser la tristesse et les pensées associées à des cas difficiles, n’est-ce pas ?
– Si, oui, bien sûr, mais que faire d’autre ?
– L’exact inverse ! Si l’on considère que c’est normal d’être triste quand un petit patient meurt alors vous devez accueillir votre tristesse et la laisser vous traverser. Elle vous veut du bien cette émotion, la tristesse permet de se recueillir sur sa peine et de digérer en quelque sorte les situations épouvantables.
– Alors je dois pleurer ?
– Pleurer je ne sais pas. Mais en tout cas, j’aimerais que vous preniez du temps chaque jour pour accueillir votre tristesse comme une amie. Vous allez prendre 15 minutes à votre retour du travail, vous vous installez confortablement dans votre chambre ou où vous voulez pour ne pas être dérangée. Vous mettez un minuteur sur votre téléphone et vous repensez aux choses difficiles de la journée, au visage de ce petit garçon, aux larmes de sa maman ou bien une histoire plus ancienne, ce qui vous vient au moment où vous le faites. Je pense surtout à la tristesse, mais vous serez peut-être parfois en colère, révoltée par certaines situations injustes.
– D’accord mais qu’est-ce qu’on fait pour la scarification ?
– Pour l’instant vous continuez si besoin, on s’en occupera après. Mais je suppose que si vous écoutez correctement la tristesse, vous serez moins mal et aurez moins besoin de calmer la tempête émotionnelle en vous coupant ou en vous mordant. »

Après quelques séances, Laurence a stoppé toute scarification et se sentait vraiment apaisée. Mais ce qui est intéressant dans ce cas c’est qu’elle a dit avoir senti déjà un soulagement dès la première séance. Cette séance lui avait permis de comprendre ce qui lui arrivait et pourquoi elle en était arrivée à se scarifier et se mordre. Nous avions ainsi, Laurence et moi, réussi à trouver un sens, à construire du sens autour d’une conduite qu’elle trouvait pathologique et absurde.

En dehors de nos fameuses tâches, « exercices à faire à la maison » comme disait Erickson, nous avons parfois un rôle de constructeur de sens. C’est ce que j’appelle « construire une histoire écologique » et que j’enseigne à mes participants en formation.
En effet, dès le début, en cours de thérapie et à la fin de celle-ci, nous devons trouver une vision de la situation, une explication du problème pour que les patients puissent continuer leur vie. Michael White et les thérapies narratives ou la logothérapie peut-être, ne seraient probablement pas contre cette idée !
En fait c’est logique : c’est bien de créer un changement mais nous devons aider à ce qu’il soit solide et se maintienne dans le temps. Si, en tant qu’être humain, nous n’avons pas compris ce qui nous est arrivé, ce que nous essayions de faire et pourquoi cela ne marchait pas alors le risque est de re-choisir ce type de comportements dans un contexte similaire, alors la rechute advient et l’on risque de repartir dans un cercle vicieux problématique.

4/ Enfin c’est l’histoire d’un groupe d’infirmières de l’HDJ (hôpital de jour) en chimiothérapie. Je les vois en analyse de pratique tous les mois et demi. Nous commençons toujours nos séances par un tour de table pour collecter les besoins, les situations à aborder:

« – Qui veut parler de quoi ? Qu’est-ce qui vous fera dire dans deux heures que vous  serez contentes ou bien soulagées ?

Jacqueline, la plus âgée du groupe (elle dit souvent qu’elle prendra bientôt sa retraite mais les autres ne la croient pas trop), prend alors la parole :
– Moi j’aimerais savoir comment on se prépare à la mort d’un patient ?
– Oui moi aussi !
– Tu parles de Stéphane….moi aussi j’aimerais en parler.
– moi aussi. »

Les 8 infirmières présentes valident : ce sera donc notre sujet de séance.
Je suis touchée et honorée de tant de confiance et la première chose qui me vient en tête est : « mais enfin, vous savez mieux que moi ! »Alors je leur dis très sincèrement et j’ajoute : « toi Jacqueline, tu fais comment ?

-Moi je fais quelque chose de bien, je prends soin des patients. Je tâche de bien me rappeler de tout ce qu’ils aiment bien : le moment où je dois venir avec un verre d’eau. Celui où je pose la couverture sur leurs jambes car ils ont froid. L’instant où il faut que je leur tende le haricot parce qu’ils ont la nausée….Tout ce que je peux. Alors je me sens bien car je leur fais du bien et je me dis que je les aide à passer.
– Peut-être qu’on peut faire le tour de chacune pour que vous disiez comment vous vous préparez, si vous vous préparez… ?
– Moi je ne suis jamais prête. Souvent ça me met en colère. Heureusement ma tenue m’aide. Quand je la pose, j’essaie de laisser tout ici, avec ma blouse. Et puis quand c’est trop dur je file boire un verre avec une copine ou faire les magasins : Zara c’est ma solution à moi.
– Moi je me prépare en m’imaginant comment on va me l’annoncer de manière pourrie.
– C’est-à-dire ?
– Hé bien j’imagine qu’on va mal me l’annoncer car c’est quand même souvent le cas surtout quand on part en congés ou qu’on récupère des jours, les autres oublient de nous prévenir. Souvent on m’a annoncé un décès à la cantine, entre la poire et le fromage, ou alors en disant : « ah au fait Mme Machin est morte, tu peux me passer le sel ? » Je ne supporte plus qu’on me dise les choses ainsi et ça me traumatise alors je me prépare, j’anticipe le pire….
– Moi j’entretiens mon petit cimetière et j’aime bien. Je fais le tour des personnes dans ma tête. Il y en pas mal maintenant, qui m’ont énormément marquée. La mort c’est pas une catastrophe je crois, c’est un passage de la vie. Je fais aussi beaucoup de méditation, de la sophro, ça m’aide beaucoup. »

Dans cette dernière histoire, je n’ai pas fait de prescription, ni résolu aucun problème mais elles m’ont dit avoir été beaucoup touchées par cette séance où chacune a donné « ses trucs » dirent-elles.
Elles ont partagé leurs visions du monde, leurs façons de percevoir la mort et tout se passe comme si elles étaient reparties plus riches, outillées de toutes les « solutions » des autres, en plus de la leur.
Ainsi, comme je le disais au début de mon propos, le modèle de Palto Alto permet de résoudre des problèmes de manière assez étonnante et souvent rapidement mais c’est aussi une manière très particulière de voir le monde et de concevoir nos perceptions et nos relations aux autres. Au-delà d’apprendre une méthode de résolution de problème, c’est une révolution philosophique que l’on vit lorsqu’on tente de suivre la pensée de ces géants à l’origine du modèle de Palo Alto et les créateurs du MRI.
Merci pour votre attention.

© …./Paradoxes

Pour citer cet article : Nathalie Goujon, Palo Alto au service du monde médical. https://www.paradoxes.asso.fr/2021/11/palo-alto-au-service-du-monde-medical/ Communication à la 19eme journée de Rencontre de Paradoxes le 9 octobre 2021. 

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